Parir en casa tras cesárea anterior

Si ya es difícil conseguir un parto fisiológico no dirigido y respetado para una mujer sin cesárea anterior, para una que la tiene se convierte en toda una carrera de obstáculos
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parir en casa nacimiento parto

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Cuando se realiza una nueva incisión en la matriz de una mujer para realizar otra cesárea siempre se hace sobre la antigua cicatriz. Con lo cual la mujer finalmente solo tiene una herida, solo una cicatriz en la matriz aunque tenga varias cesáreas.

Tanto los protocolos de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia)  como los protocolos recomendados por las Instituciones Sanitarias Catalanas y Españolas incluyen como candidatas de una prueba de trabajo de parto a las mujeres con dos cesáreas, si son transversales bajas y la mujer está informada y es su deseo.

Pero hay una gran distancia de la teoría escrita a la realidad. Ya que las mujeres con dos cesáreas que quieren parir vaginalmente no encuentran quien les atienda. Casi todos los ginecólogos se niegan a permitir un trabajo de parto en mujeres con dos cesáreas previas.

¿Que dice la ciencia?

975 mujeres con múltiples cesáreas anteriores intentaron PVDC (Parto Vaginal después de Cesárea), durante un período de 2 años y el porcentaje total de ruptura uterina fué del 0.9%, o sea 9 de 1000.

En mujeres cuyo PVD2C se produjo antes de 2 años después de la última cesárea, el porcentaje de ruptura uterina era del 1,1%.

En mujeres que habían tenido algún parto vaginal anterior, el porcentaje de ruptura era del 0,5%.

Según número de cesáreas anteriores los resultados fueron:

  •  Mujeres con 1 cesárea anterior:  Parieron con éxito 12.490 de 16.915, o sea un (74%)
  • Mujeres con 2 cesáreas anteriores: Parieron con éxito 584 de 871 o sea un 67%
  • Mujeres con 3 cesáreas anteriores:  53 de 84, o sea 63%
  • Mujeres con 4 cesáreas previas: 11 de 20, o sea 55 %
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Conclusiones del autor:

Landon  concluye el estudio diciendo que no hay un aumento significativo del riesgo de rotura uterina en mujeres que tienen dos o más cesáreas comparado con las que tienen una  y el riesgo absoluto de complicaciones es pequeño. El parto vaginal después de múltiples cesáreas debería ser una opción para las mujeres.

Landon, publicado en Obstetrics & Gynecology 2006;108:12-20 Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery 

Otro estudio sobre PVD2C:

Comparación de resultados de todas las mujeres con una versus dos cesáreas anteriores que intentaron un PVDC:

  • 20.175 pruebas de PVDC 
  • 3.970 pruebas de PVD2C

Resultados:

El porcentaje de éxito fue similar: (75.5% versus 74.6%)

El riesgo de morbilidad fue mayor en las pruebas de PVD2C, pero el riesgo absoluto era muy bajo (Odds ratio ajustada 1.61 versus 2.26)

Maconnes  Ob outcomes in women with 2 prior cesarean deliveries: is VBAC a viable option?. AJOG, 2005: 192, p.123.

Todavía más ciencia sobre PVDC después de múltiples cesáreas

25.000 mujeres que intentaron el trabajo de parto con 1 o más cesáreas en EEUU entre los años 1996-2000. No hubo diferencias en morbilidad en comparación con los partos vaginales después de una sola cesárea. Y además la tasa de cesáreas es prácticamente la misma que la tasa de cesáreas actual en España para todas las mujeres.

Consiguieron parir: 

  • Tras una sola cesárea el 79,8%
  • Tras dos cesáreas el  75.5%
  • Tras tres cesáreas o más el 74,6%

Cahill A. Tuuli M, Odibo A, Stamilio D, Macones G. Vaginal birth after caesarean for women with three or more prior caesareans: assessing safety and success. BJOG 2010  

No hay un aumento significativo del riesgo de rotura uterina en mujeres que tienen dos o más cesáreas comparado con las que tienen una  y el riesgo absoluto de complicaciones es pequeño. El parto vaginal después de múltiples cesáreas debería ser una opción para las mujeres. 

Parir o no parir

Las  mujeres que deciden tener un parto vaginal después de dos o más cesáreas prefieren elegir el riesgo que conlleva intentar un parto vaginal al riesgo que conlleva realizar una nueva cesárea que desde luego no solo NO es 0 sinó que es superior tanto para madre como para hijo.

Ellas saben bien lo dolorosa que es una recuperación postparto con cesárea, los problemas para vincularse con su bebé y establecer una buena lactancia materna que puede acarrear dicha intervención.

Ellas sienten la necesidad de poder dar al nuevo bebé la bienvenida amorosa y respetada que no pudieron darle a sus hermanos.

La mayoría de hospitales que tienen protocolo de atención al parto natural no atienden de este modo los PVDC por considerarlos un parto de alto riesgo. Los protocolos de actuación para asistir PVDC en hospital están basados en el miedo y la falta de confianza en el cuerpo de las mujeres e incluyen medidas como monitorización cardiotocográfica continua e interna, peridural si o si y fórceps, espátulas o ventosa para acortar la fase de pujos, esto en el mejor de los casos, porque en la mayoría de clínicas privadas, solo por el simple motivo de tener una cesárea anterior ya practican una cesárea programada a más de la mitad de las mujeres. Todo ello implica un riesgo mayor para la madre y para el bebé. Los riesgos de una monitorización interna como desprendimiento de placenta y perforación uterina, los propios de una cesárea como hemorragia postparto incontrolable, histerectomía, daños al bebé, mayor riesgo de prematuridad yatrogénica, mayor riesgo de mortalidad neonatal (2,9 veces superior), mayor mortalidad materna, cierto que son riesgos raros, deberían ponerse pues en la misma balanza del riesgo “raro” de una rotura uterina.

Las revisiones científicas han comprobado que cuanto más bajo es el nivel de intervención en la atención al parto más baja es la posibilidad de rotura uterina, de modo que:

-En los PVDC sucedidos en casa de partos la tasa es  de 2 entre 10.000: (0,02 por 1000).

-En los PVDC atendidos en hospital de forma natural oscila entre entre dos entre mil y cinco entre mil (o lo que es lo mismo 1 entre 200 posibilidades).

-En los PVDC hospitalarios con oxitocina oscila 9 entre 1000, o sea alrededor del 1 por ciento.

-En los PVDC hospitalarios con prostaglandinas el riesgo aumenta al 25 entre 1000.

Haas AV. Homebirth after cesarean: the myth & the reality. Midwifery Today Int Midwife. 2008 (86):44-7, 68-9.

En base a esta evidencia científica la atención a un parto vaginal en una mujer que tiene varias cesáreas debería ser de muy baja intervención, dejando que el parto suceda de forma espontánea y solo acompañando y vigilando que no aparezcan signos de peligro.  De ese modo aumenta la seguridad para la madre y el bebé y también la posibilidad de éxito.

Inma Marcos

Comadrona de  Neixer a Casa, Barcelona

www.neixeracasa.com

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